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尿激酶静脉溶栓加肝素抗凝治疗脑梗死致脑出血死亡1例
摘要该患脑梗死后4h应用大剂量尿激酶静脉溶栓及肝素抗凝，造成症状性脑出血,[link widoczny dla zalogowanych]，血量达9o．7mL，导致死亡,[link widoczny dla zalogowanych]。现报告如下。患者，男，50岁。因言语不清、右侧偏瘫4h于1992—11—1722时人院,[link widoczny dla zalogowanych]。该患人院前4h在活动中突然跌倒，出现言语不清，右侧肢体活动障碍。无头晕、恶心、呕吐等症状。人院时查体：血压：16／12kPa，神志清楚，混合性失语，右侧中枢性面、舌瘫，右上肢肌力0级，右下肢肌力I级，右腹壁反射弱，右跟、膝腱反射活跃，右Babimkis征阳性。头部cr扫描示未见异常。凝血时间6rain。人院后立即给予溶栓、抗凝治疗。给药方法及剂量：尿激酶20万U溶于500mL生理盐水中快速静点，然后给予尿激酶l0万u／h静点，共维持15h。肝素7500Ui4次／d。用药期间,[link widoczny dla zalogowanych]，该患者语言功能逐渐恢复，右上肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅲ级。20h内共给予尿激酶170万U,[link widoczny dla zalogowanych]，肝素3万U，测凝血时间为26rain。人院第2d18时，患者出现呕吐，呕吐物为胃内容物，之后逐渐出现意识模糊、躁动，继之出现昏迷、大小便失禁，头部cr扫描示左颞、顶叶大片高密度灶，出血量约为9o．7mL，经脱水、降颅压等治疗，未见好转，于人院后第3d11时死亡。2讨论该患诊断明确，为左侧颈内动脉系统的梗死，cr检查排除脑出血，且无溶栓禁忌证。发病4h开始溶栓，符合急性脑梗死治疗的时间窗。在应用尿激酶溶栓及肝素抗凝后，出现语言功能和肌力的恢复，我们认为这是由于血栓被溶解后血管再通的表现。一般情况下，脑梗死后由于血管再通引起的出血常呈斑点状或梗死区内的团块状。该患出现的症状性脑出血量较大，达90．7mL，我们认为出血量大的原因是(1)该患者临床神经功能缺损程度严重；(2)给药持续时间过长，目前主张给药时间应为30rain一2h，而该患者给药时间则持续l5h；(3)缺血后血管壁损伤，当血管再通，恢复血流后会引起血液外渗；(4)血流再通后灌注压增高；(5)尿激酶具有降解血浆中的凝血因子V、Ⅶ、Ⅷ等的作用，引起继发性纤溶亢进及止血、凝血功能障碍；(6)应用肝素抗凝会增加溶栓治疗继发出血的程度。鉴于上述分析，我们感到对于脑梗死患者要严格掌握抗凝治疗的适应证。目前认为，只有对脑梗死患者溶栓后24h出现再瘫痪者，在排除脑出血的前提下，才可给予低分子肝素。
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